मलावरोध

मलावरोध :  मलोत्सर्जन [⟶ मलोत्सर्ग] अनियमित असून कठीण व शुष्क मल बाहेर पडताना सर्वसाधारणपणे कुंथावे लागून थोडाफार त्रास होणाऱ्या लक्षणाला ‘मलावरोध’ म्हणतात. सर्वसाधारणपणे निरोगी माणसात दिवसातून एकदा मलोत्सर्जन विनासायास होते. त्याची वेळ वैयक्तिक सवयीवर अवलंबून असते. काही व्यक्तींना दिवसातून दोन किंवा तीन वेळा मलोत्सर्जनाची सवय असते, तर काहींना दोन दिवसाआड मलोत्सर्जन होते. वरील दोन्ही प्रकारच्या व्यक्ती पूर्णपणे निरोगी असतात. सर्वसाधारणपणे आठवड्यातून ३ ते १२ वेळा मलोत्सर्जन होणे प्राकृतिक समजले जाते. ⇨अतिसार हे एक धोकादायक लक्षण आहे, परंतु मलावरोध काहीशी अस्वस्थता निर्माण करून कालांतराने ⇨मूळव्याध किंवा गुदद्वाराजवळील इतर विकृतीस कारणीभूत असू शकतो. मलावरोधामुळे मलातील त्याज्य पदार्थ अवशोषित होऊन विषारी परिणाम उद्‌भवतात, असा एक सर्वसाधारण समज आहे परंतु त्यास वैद्यकीय पुरावा उपलब्ध नाही.

दैनंदिन मलाचे सर्वसाधारण वजन २०० ग्रॅ. असते. यामध्ये आहारजन्यबदल असू शकतात. अधिक प्रमाणात भरडा अथवा रुक्ष अंश असलेल्या अन्न पदार्थांचे सेवन करणाऱ्यांत (उदा., अधिक भाज्या खाणाऱ्यांत) कमी भरडा असणाऱ्या अन्नपदार्थांचा आहार घेणाऱ्यांपेक्षा अधिक मल उत्सर्जित होतो. ३५ ग्रॅ. ते २३५ ग्रॅ. मलाचे उत्सर्जन  प्राकृतिक समजले जाते.

मलावरोधाची तक्रार पुष्कळ वेळा रूग्णाच्या मानसिक दृष्टिकोनाशी निगडीत असते, तसेच ती अनिश्चित स्वरूपाचीही असते. नेहमीच्या मलोत्सर्जनात झालेला अकारण विलंब किंवा अती कठीण व शुष्क मल असल्यासच मलावरोध असल्याचे समजावे. काही शास्त्रज्ञांनी ‘गेल्या अठ्ठेचाळीस तासांत सेवन केलेल्या अन्नातील उरलेला भाग उत्सर्जित न होणे म्हणजे मलावरोध’ अशीही व्याख्या केली आहे. बृहदांत्राच्या (मोठ्या आतड्याच्या) बांधीव मल नियमित कालांतराने तयार करण्याच्या क्षमतेतील बिघाड म्हणजे मलावरोध असेही म्हणता येते. सर्वसाधारण भाषेत मलावरोधाचा उल्लेख बद्धकोष्ठ असाही करतात.

संप्राप्ती : मलावरोध दोन प्रकारच्या कारणांमुळे उद्‌भवतो : (१) आंगिक अथवा इंद्रियजन्य आणि (२) क्रियात्मक. आंगिक कारणामध्ये बहुधा बृहदांत्र विकृती [⟶बृहदांत्रशोथ] कारणीभूत असते. या प्रकाराला ‘बृहदांत्रजन्य मलावरोध’ म्हणतात. दुसऱ्या प्रकाराला ‘सकष्ट मलोत्सर्जन’ असेही म्हणतात.

मलावरोधाच्या कारणांचे वर्गीकरण पुढीलप्रमाणेही करता येते :

(१) आहारासंबंधीची कारणे : अल्पतंतुमय पदार्थाचे सेवन, द्रव पदार्थांचे अल्प प्रमाण (२) अल्प शारीरिक हालचाल : अपुरा व्यायाम, अंथरुणात बराच काळ खिळवून टाकणारा आजार (३) वाढते वय : विशेषेकरून पन्नाशीच्या वरील व्यक्तीमध्ये दैनंदिन ऊर्जेची (कॅलरींची) गरज प्रत्येक दशवर्षांमागे ८% कमी होते. अन्न प्रमाण कमी होण्याशिवाय इतरही काही कारणे असतात (२ व ३ या कारणांनी होणाऱ्या प्रकारास ‘बृहदांत्र जडत्व’ असेही म्हणतात) (४) गर्भारपण : उदरगुहेतील (उदरामधील पोकळीतील) पुष्कळशी जागा सगर्भ गर्भाशयाने व्यापली जाते व त्यामुळे आतडी काहीशी दाबली जातात (५) औषधे : प्राश्चात्त्य वैद्यकातील अनेक औषधे मलावरोधास कारणीभूत होतात, उदा., अम्ल-प्रतिकारके (अम्लता कमी करणारे वा नाहीशी करणारे पदार्थ) , मूत्रल (लघवी साफ करणारे), लोह लवण, अफूयुक्त औषधे वगैरे (६) चयापचयात्मक (शरीरात सतत होणाऱ्या भौतिक व रासायनिक घडामोडींत उद्‌भवणारा) बिघाड : अल्प पोटॅशियमरक्तता [रक्तातील प्राकृतिक पोटॅशियम आयन (विद्युत् भारित अणू) प्रमाण कमी झाल्यामुळे स्नायू कमजोर होणे  इ. लक्षणे उद्‌भवणारी विकृती], अतिग्लुकोजरक्तता [रक्तातील ग्लुकोज पातळीतील अपसामान्य वाढ ⟶ मधुमेह], मूत्रविषरक्तता (रक्तातील यूरियाच्या प्रमाणात वाढ) (७) अंतःस्त्रावी ग्रंथींची (ज्यांचा स्त्राव एकदम रक्तात मिसळतो अशा वाहिनीविहीन ग्रंथींची) विकृती :⇨अवटू ग्रंथीच्या स्त्रावाची न्यूनता, ⇨पोष ग्रंथीच्या अग्र भागाच्या स्त्रावाची न्यूनता (८) बृहदांत्र, गुदाशय व गुदद्वार यांचे रचना दोष उदा., हिर्शस्प्रुंग रोग (हॅरोल्ड हिर्शस्प्रुंग या डॅनिश वैद्यांच्या नावावरून ओळखण्यात येणारा रोग) अथवा जन्मजात बृहत् बृहदांत्र (९) तंत्रिका (मज्जा) विकृती : आतड्याच्या भित्तीचा सदोष तंत्रिका पुरवठा, मेरूरज्जूची (पाठीच्या कण्यातून जाणाऱ्या तंत्रिकारज्जूची) विकृती (१०) मेंदूतील विकृती : कंपवात, अर्बुद (नवीन कोशिकांच्या−पेशींच्या−अत्यधिक वाढीमुळे निर्माण होणारी  व शरीरक्रियेस निरूपयोगी असणारी गाठ) व ⇨मस्तिष्काघात (११) मानसिक विकृती : भावातिरेक अथवा अतिभावामुळे पछाडलेल्या व्यक्ती (१२) बस्तीचा दीर्घकाळ वापर व (१३) शिशाची  विषबाधा.

लक्षणे :  मलावरोधाची कोणतीही विशिष्ट लक्षणे नाहीत. लक्षणे उद्‌भवण्यास पुढील गोष्टी कारणीभूत होतात : (१) मलसंचयामुळे बृहदांत्र व गुदाशयात फुगवटा येणे : निरुत्साह, क्षुधानाश, मळमळणे, गरगरणे, ढेकर येणे व वायुसंचय ही लक्षणे उद्‌भवतात. केवळ फुगवट्यामुळे ती उत्पन्न होतात त्यांचा आत्मविषाक्ततेशी (शरीरातच उद्‌भवलेले विषारी द्रव्य बाहेर टाकले न गेल्यामुळे उद्‌भवणाऱ्या विषबाधेशी) संबंध नसतो. (२) बस्ती व रेचक औषधांचा दुरुपयोग : तीव्र रेचकांमुळे निर्जलीकरण उद्‌भवते (शरीरातील द्रवाचे प्रमाण कमी होते) आणि ती सोडियम व पोटॅशियम या विद्युत् विश्लेष्य (विद्युत् प्रवाहामुळे ज्यांतील घटक अलग होऊ शकतात अशा) पदार्थांचा नाश करतात. ती वारंवार घेतल्यामुळे बृहदांत्रशोथ उत्पन्न होतो. फक्त पाणी असलेल्या बस्तीमधील सर्व पाणी उत्सर्जित न झाल्यास त्या पाण्याचा बृहदांत्राच्या श्लेष्मकलेवर (बुळबुळीत पातळ अस्तरावर) थर बसून दुष्परिणाम होतात [⟶ बस्ति रेचके]. (३) बृहदांत्र मज्जाणविकृती : बहुधा लहान वयापासून असलेल्या मलावरोधामुळे व मलोत्सर्जनासंबंधी अवास्तव काळजी घेण्यामुळे ही विकृती निर्माण होते. बालकाच्या प्रत्येक मलासंबंधी अती काळजी घेणारी व उठसूट रेचक औषधे वापरणारी माता त्यास कारणीभूत असते. पुढे वाढत्या वयातही मलोत्सर्जनाकडे वाजवीपेक्षा जादा लक्ष केंद्रित होते व त्यासंबंधी अकारण चिंता उत्पन्न होते.

निदान :  येथे मलावरोधाच्या तीव्र व चिरकारी (दीर्घकालीन) या दोन्ही प्रकारांकडे लक्ष वेधले पाहिजे. तीव्र मलावरोध नेहमी आंगिक स्वरूपाचा व ⇨आंत्ररोधजन्य (आतड्यातील अर्धवट पचलेले अन्न पुढे पुढे जाण्याच्या क्रियेला अडथळा उत्पन्न झाल्यामुळे उद्‌भवणारा) असतो. आंत्ररोध यांत्रिक किंवा पक्षाघातजन्य असू शकतो.

चिरकारी प्रकारासंबंधी प्रस्तुत नोंदीत विशेष भर दिला आहे. निदानापूर्वी मलावरोध आहे किंवा नाही हे निश्चित केले पाहिजे.तक्रारीबद्दल विचारणा करताना भरड अन्नाचे व द्रव पदार्थांचे प्रमाण योग्य आहे किंवा नाही याविषयी बारीकसारीक माहिती विचारणे जरूर असते. अलीकडील तीव्र आजार, दीर्घ प्रवासकाल, अंथरूणावर खिळवून टाकणारा आजार, गर्भारपण, अलीकडील मोठी शस्त्रक्रिया या गोष्टी नसल्याची खात्री केल्यानंतर गुदद्वारातून बोट आत घालून तपासणी, गुददर्शनीतून तपासणी (गुदमार्ग व गुदाशयाचा आतील भाग बघता येणाऱ्या उपकरणातून तपासणी ‘भगंदर’ या नोंदीतील आ. ५ पहावी) आणि जरूर पडल्यास अवग्रहाकारी बृहदांत्रदर्शनीतून (बृहदांत्राचा अवग्रहाकारी म्हणजे इंग्रजी S अक्षराच्या आकाराचा भाग पहाता येणाऱ्या उपकरणातून) तपासणी करावी लागते. कधी कधी बेरियम बस्ती देऊन क्ष-किरण तपासणीही करावी लागते. मलावरोधाचे निश्चित कारण शोधणे महत्त्वाचे असते. कारण लक्षण क्षुल्लक भासले, तरी त्यामागे गुदाशयाच्या कर्करोगासारखे गंभीर रोग असण्याचा संभव असतो.

उपद्रव :  सतत कुंथावे लागल्यामुळे ⇨मूळव्याध,गुदद्वार भ्रंश, ⇨भगंदर व गुदविदर यांसारख्या स्थानीय विकृती उद्‌भवतात. मलोत्सर्जनाच्या वेळी कठीण मलाचा दाब गुदद्वार व गुदाशय यांच्या दरम्यान असलेल्या पश्च कोनावरील श्लेष्मकला स्तरावर पडून तेथे इजा होते व गुदाचे विदारण होते. कधी कधी मूळची ⇨अंतर्गळ विकृती कुंथण्यामुळे वृद्धिंगत होते. बृहदांत्र जडत्वामध्ये कठीण मलाचे अंतर्घट्टन होण्याचा (अडकून राहण्याचा) नेहमी धोका असतो व त्यामुळे आंशिक आंत्ररोधाची लक्षणे उद्‌भवतात. हृद्‌रोहिणीची विकृती असल्यास हृद्‌शूल आणि हृद्‌स्नायू अभिकोथ ( हृद्‌स्नायूला रक्तपुरवठा करणाऱ्या रोहिणीचा आकस्मिक रोध होऊन रक्तपुरवठा थांबल्याने तेथील कोशिका समूहाचा मृत्यू होणे) यांसारखे गंभीर उपद्रव उद्‌भवण्याचा संभव असतो.

उपचार :  उपचारांचा उद्देश शक्यतो रेचक औषधे किंवा बस्तीचा उपयोग न करता नियमित व नैसर्गिक आंत्र हालचाल प्रस्थापित करण्याचा असतो. रुग्णास मलोत्सर्जन तंत्रविषयीचे शरीरविज्ञान समजावून सांगितल्यास (उदा., दररोज मलोत्सर्जन होणे आरोग्यास आवश्यक असतेच हा गैरसमज आहे वगैरे माहिती दिल्यामुळे) त्याचा मानसिक दृष्टिकोन बदलता येतो. काही भावनिक प्रश्न व रेचक औषधांची सवय स्पष्ट विचारविनिमयाने सोडवता येतात. आहार व झोप यांसंबंधीच्या सवयी नियमित करणे जरूर असते.  

आहारासंबंधी बारीक माहिती विचारून घेतल्यानंतर आहाराचे योग्य प्रमाण, त्यातील तंतुमय पदार्थांचे प्रमाण, भाज्यांचे योग्य प्रमाण इत्यादीसंबंधी रुग्णास वैयक्तिक सूचना शक्यतो लेखी देणे हितावह असते. सर्वसाधारणपणे सहा ते आठ ग्लास पाणी (सु. १ लिटर) चोवीस तासांतून पिणे पुरेसे असते. यामध्ये अन्नपदार्थांतील द्रवाचा समावेश नाही. सकाळच्या न्याहारीपूर्वी अर्धातास अगोदर एक ग्लास कोमट पाणी पिणे काहीसे सारक असते.  

योग्य व पुरेशा व्यायामाची नितांत गरज असते. अंथरूणात पडलेल्या रुग्णांना स्वीकृत व परकृत व्यायाम शिकवता येतात. उदरभित्तीच्या स्नायूंचा ताण योग्य ठेवल्यास मलोत्सर्जनास मदत होते. पोट सुटलेल्या व्यक्तींनी विशिष्ट व्यायाम घेणे हितावह असते.

औषध चिकित्सा अथवा औषध योजना :  अनादिकाळापासून मानवाचे लक्ष नियमित मलोत्सर्जन व मलशुद्धीकरण यांकडे गेले असावे. मध्ययुगीन काळात कोणत्याही रोगावर रेचक औषधांनी मलशुद्धी करणे हा एक हमखास गुणकारी रामबाण उपाय समजला जाई. चौदावे लुई यांच्या काळात बस्ती हा एक राजमान्य उपाय गणला जाऊन वरच्या थरातील लोकांच्या घरातून तो एक दैनंदिन विधीच बनला. यूरोप, ब्रिटन व अमेरिकेतही ही प्रथा पसरली होती. आजच्या काळातही मलावरोधासंबंधी काही गैरसमज अस्तित्वात आहेत.

मलोत्सर्जनास पुष्टी देणाऱ्या औषधांना रेचके अथवा विरेचके म्हणतात. रेचक औषधांचे वर्गीकरण क्रियाशिलतेप्रमाणे (१) सौम्य, (२) मध्यम व (३) तीव्र असे करतात. मृदू रेचक अथवा सारक ही संज्ञा मऊ, बांधिव व वेदनारहित मलोत्सर्जन करणाऱ्या औषधांना लावतात [⟶ रेचके].

औषध योजनेसंबंधी हे लक्षात ठेवले पाहिजे की, फक्त काही चिरकारी प्रकारच्या मलावरोधात सौम्य उद्दीपक रेचके सुरुवातीस वापरून नैसर्गिक मलोत्सर्जनास उत्तेजन देता येते. वृद्ध व स्थूल व्यक्तींमध्ये, अंथरुणास खिळलेल्या रुग्णास स्नेहक रेचके द्यावीत किंवा ग्लिसरीनयुक्त अंतस्थापित घन पदार्थ (गुदद्वारातून बोटाने आत सरकवता येणारा पदार्थ) वापरावा. अंतर्घट्टित मलाकरिता ४३.३^०सें. तापमानाच्या ऑलिव्ह तेलाचा किंवा खनिज तेलाचा बस्तीत उपयोग करतात (६० ते १२० मिलि. तेल). कधीकधी कठीण मलाचे बोटाने तुकडे करून तो काढून टाकावा लागतो.

अर्भके व लहान मुले यांमधील मलावरोधाकडे लक्ष पुरवावे लागते. कृत्रिम अन्नसेवन कराव्या लागणाऱ्या मुलात त्याकडे विशेष लक्ष द्यावे लागते. पुष्कळ वेळा योग्य जलपान व साखरेच्या प्रमाणातील किंचित वाढ उपयुक्त ठरते. रेचक म्हणून जरूर पडल्यास मिल्क ऑफ मॅग्नेयशिया किंवा ग्लिसरीनयुक्त अंतःस्थापित घन पदार्थाचा उपयोग होतो.

रेचक औषधे अधूनमधून घेणे हानिकारक नसले, तरी वारंवार घेतल्यास पुढील गोष्टी संभवतात : (१) जठरात बिघाड, क्षुधानाश, मळमळणे, बृहदांत्रशोथ, अग्नि मांद्य (२) पोषणज न्यूनता (३) निर्जलीभवन (४) औषधावलंबित्व व परिणामी रेचकांची निष्फलता (५) विशिष्ट औषधांची विषबाधा.

येथे आहारातील चोथ्याविषयी वा तंतुमय पदार्थांविषयी उल्लेख करणे योग्य होईल. पूर्वी या पदार्थांचा उल्लेख ‘भरडा’ (रफेज) अथवा उर्वरित पदार्थ (रेसिड्यू) असा करीत. अलीकडे त्यांचा उल्लेख चोथा अथवा तंतुमय पदार्थ (फायबर) असा करतात [⟶पोषण]. रासायनिक दृष्ट्या त्यात सेल्युलोज, हेमिसेल्युलोज, पेक्टिने व लिग्निन हे भाग असतात. सेवनानंतर हा चोथा जलसंचय करतो, त्यापासून ⇨जेल बनते व ते पित्ताम्ले बद्ध करते. बृहदांत्रात चोथ्यातील पदार्थांचे अपघटन होऊन (घटक द्रव्ये अलग होऊन) वसाम्ले बनतात व ती त्याच्या क्रियाशीलतेत भर टाकतात. परिणामी मलाचे वजन वाढून तो मऊ पडून कुंथण्याची गरज पडत नाही. फळे, भाज्या, डाळी, शेंगदाणे व विशेषकरून पूर्ण धान्य, गव्हाचे संपूर्ण पीठ (कोंडा न काढलेले) व तांदूळ यांमध्ये चोथ्याचे प्रमाण भरपूर असते. कच्ची फळे व कच्च्या भाज्या शिजविल्याशिवाय मात्र खाऊ नयेत.

वरील विवेचनावरून हे ध्यानात येईल की, मलावरोध हे एक क्षुल्लक भासणारे लक्षण असले, तरी त्यामागे असणाऱ्या अनेक गंभीर कारणांमुळे त्याचे निदान व उपचार वैद्यकीय सल्ल्या वरच सोपवावे.

कुलकर्णी, श्यामकांत भालेराव, य. त्र्यं

आयुर्वेदीय चिकित्सा :  लहानपणी शौचाला, लघवीला लागले असता न जाण्याची खोड असल्यामुळे जर हा विकार झाला असेल, तर वेळेवर शौचाला जाण्याचा नियम ठेवून तो कमी करण्याचा प्रयत्न करावा, मात्र कुंथू नये. अशा वेळी दोन अडीच तोळे गरम तूप आणि दोन गुंजा सैंधव किंवा मीठ घालून दोन्ही जेवणाला बसताना ते प्यावे. गरज वाटल्यास आरोग्यवर्धिनी २ ते ४ गुंजा ह्या मिश्रणाबरोबर घेत जावी. हे औषध सर्वसाधारणपणे लागू होते. कृश व्यक्तीला मलावरोध असेल, तर वरील उपचार चालतील. शिवाय बदाम व एरंडीचे बी दिवसा पाण्यात भिजत घालून वाटून दूध शिजवावे आणि त्यांत साखर घालून रात्री जेवणास बसताना किंवा निजताना प्यावे. कणीक किंवा भाकरीच्या पिठात एरंडीचे तेल मोहन घालून ती भाकरी द्यावी. ज्या मलावरोधी माणसांना मल ढिला पडण्याची सवय असेल त्यांनी गरम तूप व सुंठ व जोडीला गूळ जेवणास बसताना घेत जावे पोटात गुबारा-वात धरत असेल, तर तिळाचे तेल व तूप ह्यात करंजाची कोवळी  पाने तळून त्यांत जवाचे चूर्ण मिसळून दोन दोन मासे जेवणास बसताना घ्यावे. स्थूल व्यक्तीला मलावरोध असेल, तर सुरवारी हिरडा किंवा त्रिफळा यांचे चूर्ण जेवायला बसताना पाण्याबरोबर घेत जावे. आवळकाठी किंवा हिरडा ह्यांचे सुपारीसारखे तुकडे सबंध दिवसभर खात असावे, पिंपळाचे बी १ ते २ मासे पाण्याबरोबर घेत असावे. सुंठ, एरंड ह्यांचा पुटपाक करून ती सुंठ पाण्याबरोबर जेवणापूर्वी घ्यावी. हे सर्व उपचार करताना शौचाला पातळ होणार नाही इतकेच औषधाचे प्रमाण निश्चित करावे. रेचके घेऊन बहुधा मलावरोध नाहीसा होणार नाही, उलट आतली आतडी त्यामुळे थकत जाते.

कृश व लठ्ठ व्यक्तींमध्ये मलावरोधाशी मांस व मेद ह्या धातूंचा क्षय व वृद्धी ह्या दृष्टीने संबंध असतो. इतरही धातूंच्या क्षयाने मलावरोध होत असतो. तो तज्ञ समजू शकतात. मलावरोधाबरोबर पाठीमागचे डोके दुखणे, डोळ्याची आग, खाज इ. त्रास होणे, मल व त्वचा अगदी रूक्ष असणे ही चिन्हे असल्यास तो मज्जात धातूच्या क्षीणतेने मलावरोध होत आहे असे समजून आवळकाठी, नागरमोथा आणि गुळवेल ह्यांचे चूर्ण २ ते २।। तोळे तुपाबरोबर घ्यावे, ह्यातील अर्धे औषध जेवायला बसताना गरम गरम घ्यावे व अर्धे औषध जेवण झाल्यावर गरम गरम घ्यावे, हे दोन्ही जेवणाच्या वेळी घ्यावे, जरूर वाटल्यास महावातविध्वंस, सूतशेखर, बृहद्‌वात चिंतामणी, लवणभास्कर किंवा हिंगाष्टक ह्यांपैकी योग्य ती औषधे ह्या योगाबरोबर घ्यावी. दररोज ४ तोळे नारायण तेल किंवा साधे तिळाचे तेल किंवा एरंडेल तेल सैंधव व पाणी घालून एकत्र करून (सैंधव व पाण्याने सिद्ध  केलेले जास्त चांगले) गरम करून पिचकारी घ्यावी. पिचकारी दिवसा घेतली, तर जास्त चांगली, नाही तर रात्री झोपताना घ्यावी. झोपताना ही पिचकारी घेतल्यानंतर बाटलीत गरम पाणी घालून टॉवेल गुंडाळून डाव्या कुशीवर पोटाशी घेऊन निजावे म्हणजे यात असलेल्या तैल सैंधवाचा परिणाम आतड्यांवर चांगला होऊन ती सवय नाहीशी करण्याचे बळ आतडीला येते. खाण्यापिण्यामध्ये मलाविरोध करणाऱ्या  भाज्या किंवा अन्न घेऊ नये. तांदुळजा, पालक इ. भाज्या खाण्यात असाव्यात.

पटवर्धन, शुभदा अ.

संदर्भ : 1. Conn, H. F., Ed., Current Theropy, 1983, Philandelphin. 1983.

            2. Krupp, M.A. Chatton, M. J., Ed., Current Medical Diagnosis and Treatment, Singapore, 1983.

            3. Petersdorf. R. G. and Others, Ed., Harrison’s Principles of Internal Medicine, Singapore, 1983.

            4. Satoskar, R. S. Bhandarkar, S. D. Pharmacology and Pharmacotherapeutics, Bombay, 1983.

            5. Vakil, R. J., Ed., Textbook of medicine, Bombay, 1969.

“